資料請求 コープみえの資料請求申込みフォーム *三重県在住、または在勤の方にご加入いただけます。 コープみえ個人情報保護方針 ご記入いただいた個人情報については、他の目的に使用することはございません。 お名前(必須) ふりがな(必須) ご住所(必須) 郵便番号 都道府県 三重県 市区町村番地 マンション・ビル名 電話番号(必須) - - メールアドレス(必須) ご希望の利用形態(複数可)(必須) コープ宅配グループ購入コープのお店夕食宅配コープ共済その他(コメント欄にご要望をご記入ください) ご要望の内容(複数可)(必須) 資料がほしい説明を聞きたい加入したい・利用したいその他(コメント欄にご要望をご記入ください) ご連絡時間のご希望等(必須) いつでも可9時~12時12時~13時13時~17時17時~20時 コメント・メッセージ 最寄りの事業所・センターからお電話にてご連絡させていただき、資料等のお届けのご相談をさせていただきます。 以下の入力もご協力お願いします。 コープみえの組合員ですか はいいいえ あなたの年齢(年代)は 選択してください19歳までの方20歳代30歳代40歳代50歳代60歳代70歳以上の方 ご職業は 会社員、公務員自営業パート、アルバイト主婦学生その他 一番下のお子様の年齢(学年)は 子どもはいない母子手帳発行~1歳未満1歳~未就学児まで小学生中学生~高校生それ以上 コープみえを何でお知りになられましたか タウン誌等の掲載広告を見て新聞折り込みチラシを見てテレビCMを見てラジオCMを聴いてポストに入っていたチラシを見てコープみえからの営業訪問知人の紹介家族からの情報や紹介ネット・ホームページを見て生協の配送トラックを見て転居などで他県生協からの紹介その他 上記の内容でよろしければチェックを入れてください