緊急連絡先登録フォーム コープみえの個人情報保護についてはこちら ※全て必須項目です ●事前に見守り対象者（組合員）と登録についてご確認の上、申し込みをお願いいたします。 見守り対象者（組合員）・緊急連絡者と同意を得てお申込みいただいていますか【必須】 はいいいえ 本登録は緊急時の駆け付け、見守り対象者（組合員）の安全、安否などを保証するものではありません。 また、医療行為をはじめとする、専門資格または専門知識を必要とする行為はご提供できません。 同意します ※同意のチェックが無い場合はご登録いただくことができません。 ●見守り対象者（組合員）について 見守り対象者（組合員）の氏名【必須】 見守り対象者（組合員）のフリガナ【必須】 見守り対象者（組合員）の電話番号（1）【必須】 ※半角数字・ハイフンなし（固定電話の場合は市外局番から入力してください） 見守り対象者（組合員）の電話番号（2） ※半角数字・ハイフンなし 見守り対象者（組合員）の住所【必須】 郵便番号 都道府県 三重県 住所 ●緊急連絡先について 緊急連絡先の氏名【必須】 緊急連絡先の氏名（フリガナ）【必須】 緊急連絡先の電話番号【必須】 ※半角数字・ハイフンなし（固定電話の場合は市外局番から入力してください） 見守り対象者（組合員）から見た緊急連絡先との関係【必須】 コープみえの組合員ですか【必須】 はいいいえ ●申請者について ※申請者は組合員もしくは原則親族の方に限ります。 見守り対象者（組合員）との関係 【必須】 見守り対象者（組合員）緊急連絡先の方その他 申請者のメールアドレス 【必須】 ※入力いただいた内容を上記のメールアドレスに送信いたしますのでご確認ください。 【必須】上記の内容でよろしければチェックを入れてください こちらにチェックを入れると送信できません ※送信ボタンは一度だけ押してください。送信完了までに少し時間がかかる場合がございます。 詳しいお問い合わせはコープベル：0120-514-460受付時間 月曜～土曜 9：30～18：30 緊急連絡先登録についてのページに戻る
