緊急連絡先登録フォーム | 生活協同組合コープみえ

緊急連絡先登録フォーム

    全て必須項目です

    ●事前に見守り対象者(組合員)と登録についてご確認の上、申し込みをお願いいたします。

     
    見守り対象者(組合員)・緊急連絡者と同意を得てお申込みいただいていますか【必須】

    本登録は緊急時の駆け付け、見守り対象者(組合員)の安全、安否などを保証するものではありません。
    また、医療行為をはじめとする、専門資格または専門知識を必要とする行為はご提供できません。

    同意のチェックが無い場合はご登録いただくことができません。

    ●見守り対象者(組合員)について

    見守り対象者(組合員)の氏名【必須】
    見守り対象者(組合員)のフリガナ【必須】
    見守り対象者(組合員)の電話番号(1)【必須】
    ※半角数字・ハイフンなし(固定電話の場合は市外局番から入力してください)
    見守り対象者(組合員)の電話番号(2)
    ※半角数字・ハイフンなし
    見守り対象者(組合員)の住所【必須】 郵便番号
    都道府県
    住所

    ●緊急連絡先について

    緊急連絡先の氏名【必須】
    緊急連絡先の氏名(フリガナ)【必須】
    緊急連絡先の電話番号【必須】
    ※半角数字・ハイフンなし(固定電話の場合は市外局番から入力してください)
    見守り対象者(組合員)から見た緊急連絡先との関係【必須】
    コープみえの組合員ですか【必須】

    ●申請者について

    申請者は組合員もしくは原則親族の方に限ります。

    見守り対象者(組合員)との関係 【必須】
    申請者のメールアドレス 【必須】
    ※入力いただいた内容を上記のメールアドレスに送信いたしますのでご確認ください。

    【必須】

    こちらにチェックを入れると送信できません

    ※送信ボタンは一度だけ押してください。送信完了までに少し時間がかかる場合がございます。

     

    詳しいお問い合わせは
    コープベル:0120-514-460
    受付時間 月曜~土曜 9:30~18:30

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