事前に見守り対象者（組合員）と登録についてご確認の上、申し込みをお願いいたします。

見守り対象者（組合員）について

見守り対象者(組合員)の氏名必須

見守り対象者(組合員)のフリガナ必須

見守り対象者(組合員)の
電話番号（1）必須

※半角数字・ハイフンなし（固定電話の場合は市外局番から入力）

見守り対象者(組合員)の
電話番号（2）

※半角数字・ハイフンなし

ご住所必須

郵便番号 都道府県 市区町村番地 マンション・ビル名

緊急連絡先について

緊急連絡先の氏名必須

緊急連絡先のフリガナ必須

緊急連絡先の電話番号必須

※半角数字・ハイフンなし（固定電話の場合は市外局番から入力）

見守り対象者（組合員）から見た
緊急連絡先との関係必須

コープみえの組合員ですか必須

はいいいえ

申請者について

※申請者は組合員もしくは原則親族の方に限ります。

見守り対象者（組合員）との関係必須

見守り対象者（組合員）緊急連絡先の方その他

申請者のメールアドレス必須

プライバシーポリシーに同意する

ご記入いただいた個人情報については、他の目的に使用することはございません。

上記の内容でよろしければチェックを入れてください

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• ※確認画面はありません。送信ボタンをクリックすると送信完了になります。