ご利用再開連絡フォーム | 生活協同組合コープみえ

ご利用再開連絡フォーム

 

    ご利用再開を考えていただきまして、ありがとうございます。

    コープみえに組合員登録があり、しばらくご利用をお休みされていた方からのご利用再開の連絡を受け付けさせていただきます。

    お客様情報 【必須】はすべてご記入ください。


    お名前(姓)【必須】
    お名前(名)【必須】
    フリガナ(セイ)【必須】
    フリガナ(メイ)【必須】
    ご住所【必須】 郵便番号
    都道府県
    市区町村番地
    マンション・ビル名
    電話番号【必須】
    ※市外局番から入力してください
    組合員コード
    メールアドレス
    ご連絡がつきやすい時間帯 時間選択
    ご利用再開のきっかけは(複数回答可)
    ご意見

    コープみえへのご意見はこちらへ
    *後日ご連絡させていただく際に回答いたします。

    ※確認画面はありません。送信ボタンをクリックすると送信完了になります。